Interpretación del caso | Estrategias y ejemplos de tratamiento endovascular para la calcificación grave de extremidades inferiores

Introducción

Los síntomas comunes de la calcificación grave de las extremidades inferiores incluyen frialdad, entumecimiento y claudicación intermitente en las extremidades inferiores. En los casos graves, puede haber dolor persistente y debilitamiento o desaparición de la pulsación de la arteria dorsal del pie, y puede producirse gangrena cuando la arteria está completamente ocluida. Las lesiones calcificadas destruyen la pared normal del vaso sanguíneo, provocando una presión desigual en la pared del mismo, el adelgazamiento de algunas paredes y cambios en la hemodinámica, lo que puede conducir fácilmente a una estenosis fija, un trombo, un aneurisma y una disección aórtica.

Se suelen utilizar dos métodos para la tipificación de la calcificación. El primer método utiliza la ATC, la ASD y la EIV para evaluar el grado de calcificación en el lugar de la lesión; el segundo utiliza un sistema que puntúa la calcificación de la arteria periférica (PACSS).

Ambos sistemas de análisis dividen el grado de calcificación en cuatro grados. El primer método divide la sección transversal del vaso sanguíneo en cuatro cuadrantes y utiliza el número de cuadrantes ocupados por lesiones calcificadas para indicar el grado de gravedad. El segundo método, combinado con fluoroscopia de alta intensidad e imágenes DSA, clasifica el grado de calcificación de las lesiones diana en grados de 0 a 4.

Las estrategias de tratamiento de las lesiones calcificadas incluyen la expansión de la luz y la eliminación de la placa, y los métodos de tratamiento varían en función de la localización de la lesión. Para las lesiones de la arteria ilíaca, se prefiere la implantación de un stent; para las lesiones de la arteria femoral común, se prefiere clínicamente la eliminación de la placa y el dragado del vaso sanguíneo, sin dejar ningún injerto; para las lesiones calcificadas graves en el segmento corto de la arteria femoral superficial, se prefiere clínicamente la reducción del volumen más la terapia con balón recubierto de fármaco.

En este caso, conoceremos en detalle las estrategias y procedimientos quirúrgicos específicos para las lesiones calcificadas graves por debajo de la rodilla.

Perfil del paciente

Información del paciente: Varón, 70 años, 75 kg
Fecha de la visita: 09/10/2023
Motivo de la consulta: Frío y dolor en ambas extremidades inferiores durante 7 años, agravamiento con ulceración intermitente durante 4 años. 
Enfermedad actual: El paciente refirió escalofríos en ambas extremidades inferiores desde hace 7 años, acompañados de claudicación intermitente con una distancia de claudicación de unos 200 metros. Se sometió a una plastia de dilatación con balón en un hospital terciario de Pekín, pero el alivio postoperatorio no fue evidente. En los últimos 4 años, había sufrido de forma intermitente ulceraciones en los dedos de los pies, acompañadas de exudación y pus, y fue tratado en varios hospitales terciarios de Pekín. Tras múltiples intervenciones y un tratamiento con sellado de presión negativa y drenaje, la herida estaba a punto de cicatrizar. El paciente ingresó en el hospital por claudicación intermitente agravada con dolor en reposo.
Antecedentes: Hipertensión, diabetes de tipo 2, cardiopatía coronaria, infarto cerebral antiguo, esofagitis por reflujo.
Factores de riesgo: Diabetes tipo 2

Exploración al ingreso

Exploración física: No se encontraron anomalías evidentes en la exploración física general. Pulso débil de la arteria femoral y poplítea en ambas extremidades inferiores. Las arterias dorsal del pie y tibial posterior bilaterales no eran palpables.
Pruebas de laboratorio: Hemoglobina 151 g/l, albúmina 46,4 g/l, creatinina 78 μmol/l, Ca 2,39 mmol/l, P 1,02 mmol/l, K 4,01 mmol/l, CO2 25,9 mmol/l
Diagnóstico: Aterosclerosis obliterante de extremidades inferiores

Exploración previa a la cirugía

ATC de las arterias de las extremidades inferiores:
- Estenosis grave en el segmento proximal de la arteria ilíaca interna derecha;
- Oclusión luminal en las arterias tibiales posteriores bilaterales y la arteria tibial anterior izquierda;
- Oclusión luminal en el segmento proximal de la arteria tibial posterior derecha y en el segmento distal de la arteria tibial anterior izquierda.

Discusión previa a la cirugía

• La ATC de las arterias de las extremidades inferiores del paciente indicaba que había estenosis graves o incluso oclusión de los vasos sanguíneos en muchos lugares, y el tratamiento conservador no podía mejorar eficazmente los síntomas del paciente. Se consideró cirugía intervencionista para abrir los vasos sanguíneos ocluidos en las extremidades inferiores del paciente y favorecer la cicatrización de la herida.
• Dada la combinación de síntomas, signos y los resultados de la exploración del paciente, se planificó la realización de una arteriografía, la ablación con láser y dilatación con balón en la extremidad inferior derecha.

Angiografía previa a la cirugía

Pequeña luz del tronco tibiofibular

Arterias tibial anterior y tibial posterior no visualizadas

Oclusión proximal de la arteria peronea con estrechamiento luminal distal localizado

Análisis angiográfico:
Necesidad de revascularización de la arteriopatía periférica

Objetivo principal:
Abrir el tronco tibiofibular y las arterias peroneas

Procedimiento quirúrgico

El catéter de aterectomía láser Turbo-Elite abrió el tronco tibiofibular y las arterias peroneas

Se utilizó el catéter de dilatación con scoring balón BrosMed Tri-Wedge™ PTA (3,0 mm×60 mm) para dilatar el tronco tibiofibular y abrir el orificio de la arteria peronea. Primero, se infló a 4 atm durante 10 s, a continuación se aumentó a 6 atm y se abrió la lesión.

La angiografía posterior a la dilatación mostró la permeabilidad del tronco tibiofibular y de la arteria peronea

Se utilizó el catéter con balón BrosMed Bachilles PTA (2,5 mm × 150 mm) para la dilatación posterior

La angiografía posterior a la dilatación mostró la permeabilidad de la lesión diana y el flujo fue satisfactorio.

Se adoptó DCB para la dilatación posterior

La angiografía posterior a la dilatación mostró la permeabilidad de la lesión diana y el flujo fue satisfactorio.

Comparación posterior a la intervención

Imagen previa a la cirugía

Imagen previa a la cirugía

 
Imagen posterior a la cirugía

Resumen

La angiografía intraoperatoria del paciente mostró que la luz de la arteria femoral superficial y de la arteria poplítea no estaban obstruidas y que las lesiones principales se encontraban en la arteria infrapoplítea, incluida una estenosis grave del tronco tibiofibular, la oclusión de la arteria peronea proximal, con tracto de salida visto en el extremo distal; la oclusión de la arteria tibial anterior y de la arteria tibial posterior, sin tracto de salida visto en el extremo distal.

Durante la operación, se utilizó primero un catéter láser para abrir la luz. Teniendo en cuenta las graves lesiones en el tronco tibiofibular y el extremo proximal de la arteria peronea, la dilatación ordinaria con balón no fue eficaz. Para la dilatación se utilizó el catéter de dilatación con scoring balón BrosMed Tri-Wedge™ de 3,0 mm×60 mm, y la angiografía mostró que la luz no estaba obstruida y que el flujo era lento. El segmento ocluido del tronco tibiofibular y la arteria peronea se dilataron con catéter con balón PTA no compliante BrosMed Bachilles de 2,5 mm × 150 mm y catéter con balón recubierto de fármaco, y la angiografía posterior a la dilatación mostró que la luz no estaba obstruida y que la velocidad de flujo era satisfactoria.

Resumen del caso

01
Características del caso: Los principales síntomas del paciente eran frialdad y dolor en los extremidades inferiores acompañados de ulceración en el pie derecho. La exploración física indicó pulsos débiles de la arteria femoral y la arteria poplítea de ambas extremidades inferiores; las arterias dorsal del pie y tibial posterior bilaterales no eran palpables.

02
Aspectos clave de la evaluación previa a la cirugía: La exploración física y la evaluación por imagen mostraron que la arteria derecha por debajo de la rodilla del paciente estaba gravemente ocluida y que el pie derecho estaba ulcerado. El objetivo principal fue abrir la arteria derecha por debajo de la rodilla y favorecer la cicatrización de la herida.

03
Aspectos clave de la operación: Se realizó una punción anterior de la arteria femoral superficial, se introdujo un catéter provisto de aguja guía en el extremo distal de la arteria peronea y se seleccionó un catéter de dilatación con scoring balón vascular periférico de 3,0 mm×60 mm. El balón scoring Tri-Wedge™ se introdujo con precisión en el tronco tibiofibular y la arteria peronea bajo la guía de TC y, a continuación, se infló lentamente para la dilatación.

La angiografía posterior al procedimiento mostró la permeabilidad de la lesión diana y el flujo fue satisfactorio. Tras retirar el catéter con balón, la angiografía mostró que la luz en el tronco tibiofibular y el orificio de la arteria peronea no estaban obstruidos y el caudal era satisfactorio.

04
Aspectos clave para utilizar el scoring balón Tri-Wedge™:

• El balón dilata los puntos de lesión de alta resistencia y prolonga el tiempo de reoclusión de la luz arterial
• Diseñado con un material especial para el balón y un revestimiento hidrófilo supersuave, mejora la distensibilidad y el rastreo general, y puede atravesar fácilmente lesiones tortuosas y estrechas.
• El balón se infla gradualmente bajo presión, lo que permite a los alambres scorings aplicar la presión recogida sobre la pared del vaso, lo que mejora la tasa de éxito de la operación a la vez que reduce la presión de expansión