Interpretación del caso | ¿Cómo maximizar el beneficio de la luz cuando una PCI de emergencia va acompañada de lesiones en la bifurcación principal izquierda?

Presentación

La estrategia terapéutica para las lesiones de la bifurcación principal izquierda ha sido un tema controvertido en la práctica clínica. ¿Cómo escoger la estrategia terapéutica óptima para una PCI de emergencia? ¿La opción entre diferentes dispositivos ayuda mejor al cirujano?

Hoy, el editor les presenta este caso: ¿Cómo conseguir el mejor efecto del tratamiento cuando se realiza una PCI que va acompañada de lesiones en la bifurcación principal izquierda?

01 Información del paciente

Información básica:
Sexo: Varón;
Edad: 43 años;
Peso: 80 kg;

Datos de los antecedentes médicos:
Motivo de la consulta: dolor torácico súbito durante 11 horas;
Enfermedad actual: El paciente presentó dolor torácico después de actividad hace 11 horas, acompañado de sudoración profusa, dificultad respiratoria y fatiga, sin alivio posterior continuo. Un electrocardiograma realizado en el hospital local indicó "infarto agudo de miocardio en la pared anterior".
Antecedentes: Se le implantó un stent en la ADAI debido a una angina de pecho hace seis meses, pero no se tomó la medicación necesaria tras la operación; tiene un antecedentes de diabetes de 7 años y está en tratamiento con metformina y glimepirida oral, pero la glucemia está mal controlada; tiene antecedentes de hiperlipidemia desde hace muchos años;
Antecedentes personales: Fumador desde hace 30 años, con 40 cigarrillos/día; bebedor ocasional;

Exploración física:
Mente lúcida y baja energía en posición semirrecostada;
PA: 124/94 mmHg, P: 96 lpm;
Sin anomalías en la auscultación de corazón, pulmones y abdomen, y sin edema en ambas extremidades inferiores;

Pruebas de laboratorio:
Ecografía cardíaca en color: EF: 43 %, amplitud de movimiento de la pared anterior del ventrículo izquierdo disminuida, sin anomalías en ninguna cámara cardíaca, válvula o aorta;
cTNI: 4,0 ng/ml, MIO: 807 ng/ml, CK-MB: 278 ng/ml;
Glucosa en sangre: 14,64 mmol/l;

Exploración al ingreso:
Electrocardiograma: Elevación del segmento ST en las derivaciones I, avL, V1-V6

Hospitalización
Tras el ingreso, el dolor torácico del paciente siguió empeorando, acompañado de sudoración profusa y sensación de muerte inminente, y sin respuesta a las dosis de carga de aspirina y clopidogrel. El dolor torácico no se alivió tras el tratamiento con nitroglicerina, y se administró morfina para sedación y analgesia, pero el efecto siguió sin ser significativo. De acuerdo con las manifestaciones clínicas del paciente, se administró una dosis de carga de Tirofiban y se mantuvo el goteo intravenoso, y los síntomas de dolor torácico se aliviaron ligeramente pero seguían presentes. Se planificó una PCI de emergencia.

Diagnóstico principal
1. Cardiopatía aterosclerótica coronaria
1.1 Infarto agudo de miocardio extenso de la pared anterior
1.2 Clase de función cardíaca I (clasificación de Killip)
2. Diabetes de tipo 2
3. Hiperlipidemia

02 Coronariografía

Coronariografía derecha
Estenosis leve en el segmento proximal de la ACD

Coronariografía izquierda
Estenosis de moderada a grave en el orificio LM, sin anomalía evidente en el DES original

Decisión analítica y respuesta
Estenosis leve en el segmento proximal del ACD
La estenosis de moderada a grave en el orificio de la arteria principal izquierda indica un vaso sanguíneo relacionado con un infarto y se planifica una revascularización de urgencia;
Las constantes vitales de la paciente eran estables, pero teniendo en cuenta las lesiones de la arteria principal izquierda y la juventud del paciente, se implantó ECMO;

03 Procedimiento quirúrgico

Procedimiento previo al tratamiento

Con soporte ECMO, se procesó la arteria coronaria izquierda con abordaje arterial radial y doble GW, se seleccionó el catéter guía EBU3.5 y se utilizó un balón de 2,5 mm de diámetro para el tratamiento de predilatación (12 atm).

Imágenes inmediatas después del tratamiento previo

Los resultados de las imágenes OCT intracavidad OCT mostraron que un LM muy estrecho, las aberturas ADAI y LCX eran básicamente normales

Procedimiento clave I

Se implantó un stent de 3,5*16 mm en la arteria principal izquierda-arteria descendente anterior (expandido y liberado a 18-20 atm) y, a continuación, se utilizó un balón de posdilatación de alta presión de 3,5*10 mm para el tratamiento de la POT (expandido a 18-20 atm).

Tras el cambio de guía, la KBI se acopló al balón; se utilizó el balón de posdilatación de alta presión de 3,5*10 para expandir la KBI con una presión de 20 atm y, a continuación, se volvió a realizar el tratamiento POT (Re-POT).

Los resultados de las imágenes OCT intracavidad mostraron que la expansión incompleta y la mala aposición del stent ADAI-LM

Procedimiento clave II

Una mala aposición del stent de la rama principal en la arteriopatía coronaria principal izquierda puede provocar fácilmente una reestenosis en el stent, una trombosis aguda en el stent de la arteria coronaria principal izquierda y otros acontecimientos adversos cardiovasculares graves, que afectan al pronóstico del paciente e incluso ponen en peligro su vida.

El balón POT™ (3,5*10 mm, expandido a 22-24 atm), con un diseño de hombro muy corto y redondo para un posicionamiento y una expansión precisos, puede optimizar la implantación del stent para obtener una aposición completa a la pared, de modo que se maximice el área de la luz y se modifiquen mejor las aberturas de las ramas. La angiografía mostró una recuperación inmediata del flujo sanguíneo.

Angiografía inmediata posterior a la intervención quirúrgica

Resumen del caso

Características del caso
Este paciente se había sometido a la implantación de un debido a cardiopatía coronaria, pero volvió a sufrir un infarto de miocardio por una medicación postoperatoria no convencional. La arteriopatía coronaria principal izquierda tiene una tasa de mortalidad muy elevada y un pronóstico extremadamente malo, lo que supone un grave reto para el nivel de tratamiento integral del equipo médico.

Evaluación previa a la cirugía de los puntos clave
Bajo la protección de la implantación de ECMO, en este paciente se utilizaron imágenes OCT endovasculares para evaluar con precisión el estado vascular y, a continuación, se sometió a un tratamiento rápido con un único stent para completar la revascularización.

Aspectos quirúrgicos
Completar rápidamente la revascularización e implantar con precisión el stent en la arteria coronaria principal izquierda, que debe ser preciso tras la dilatación.

Aspectos de uso del dispositivo
Como balón exclusivo para las tecnologías POT y DOT, el balón POT™ tiene ventajas evidentes en el tratamiento de las lesiones de bifurcación y es la mejor elección para la tecnología POT.

El balón POT™ está indicado para la colocación de stent en lesiones de bifurcación y para mejorar el tratamiento de la posdilatación de stent. El diseño extremadamente corto del hombro del balón permite un posicionamiento y una expansión precisos, garantizando que el stent esté en total aposición con la pared. El material exclusivo del balón hace que presente cambios mínimos de distensibilidad, evitando de este modo el "fenómeno hueso de perro" y reduciendo el daño a los vasos sanguíneos normales circundantes.